Ψευδάρθρωση Κατάγματος

Ψευδάρθρωση Κατάγματος

Συντάκτης: Δημήτριος Μ. Γιωτίκας MD, PhD

Ψευδάρθρωση ονομάζεται η επιπλοκή όπου ένα οστό που έχει σπάσει δεν πορώνεται (δηλ. Δεν “κολλάει”).
Η ψευδάρθρωση μπορεί να συμβεί ανεξάρτητα με το εαν το κάταγμα έχει αντιμετωπιστεί με εγχείρηση ή όχι. Οι ψευδαρθρώσεις είναι δύσκολες καταστάσεις που απαιτούν εξειδικευμένες χειρουργικές επεμβάσεις και μακρό χρόνο ιατρικής παρακολούθησης. Από την στιγμή που ένα οστό θα υποστεί κάταγμα, αυτόματα ξεκινάει μια περίπλοκη διαδικασία επούλωσης αυτού η οποία ονομάζεται πώρωση και σκοπό έχει να αποκαταστήσει τη συνέχεια του οστού. Συνήθως αυτή η διαδικασία εξελίσσεται χωρίς προβλήματα, το οστό πωρώνεται (κολλάει), ξαναγίνεται δυνατό και ο ασθενής επιστρέφει σταδιακά στις δραστηριότητές του. Σε μερικές περιπτώσεις όμως, η διαδικασία αυτή επιβραδύνεται ή διακόπτεται εντελώς, και μπορεί να εξελιχθεί είτε προς:

Ψευδάρθρωση κνήμης

Καθυστερημένη πώρωση: στην περίπτωση αυτή, το κάταγμα μπορεί απλώς, να χρειαστεί περισσότερο από τον αναμενόμενο χρόνο για να κολλήσει χωρίς όμως πρόσθετη παρέμβαση, είτε προς:

Ψευδάρθρωση: πλήρης πάυση της διαδικασίας πώρωσης χωρίς να φαίνεται να υπάρχει το δυναμικό να επουλωθεί το κάταγμα χωρίς πρόσθετη παρέμβαση. Ο χρόνος στον οποίον ένα κάταγμα αναμένεται να πωρωθεί διαφέρει από οστό σε οστό. Όταν σε συνεχόμενες ακτινογραφίες για 2-3 μήνες δεν φαίνεται να προχωρά η πώρωση στην εστία του καταγματος, τότε θεωρείται ότι έχει εγκατασταθεί ψευδάρθρωση.

Η ψευδάρθρωση ενός κατάγματος μπορεί να εμφανιστεί χωρίς εμφανή αιτία, στις περισσότερες περιπτώσεις όμως τα βασικά αίτια είναι:

  • Δεν υπάρχει επαρκής μηχανική σταθερότητα που να επιτρέψει στο κάταγμα να κολλήσει.
  • Δεν υπάρχει επαρκής αιμάτωση που να παρέχει στο οστό τα βιοχημικά συστατικά που χρειάζεται για να κολλήσει.
  • Δεν υπάρχει ικανοποιητική επαφή των δύο άκρων του κατάγματος.
  • Παρουσία μόλυνσης (Λοίμωξης).
  • Συνδυασμός των ανωτέρω.

​Η κατανόηση των αιτιών της αποτυχίας της αρχικής θεραπείας βοηθά στο σωστό σχεδιασμό της θεραπείας της ψευδάρθρωσης.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά μιας ψευδάρθρωσης μπορεί να είναι ήπια ή πιο έντονα:

  • Οίδημα, πόνος. Ο πόνος μπορεί να είναι συνεχόμενος ή να εμφανίζεται μόνο κατά την διάρκεια της φόρτισης ή και να απουσιάζει τελείως.
  • Αδυναμία φόρτισης και φυσιολογικής λειτουργικότητας του άκρου.
  • Μυϊκή ατροφία.
  • Κίνηση στην καταγματική περιοχή κατά την κλινική εξέταση: αποτελεί παθογνωμονικό σημείο για τη διάγνωση ψευδάρθρωσης.

Η διάγνωση της ψευδάρθρωσης γίνεται με την ακτινογραφία και κυρίως με την σύγκριση σειράς ακτινογραφίων σε διάστημα 2-3 μηνών. Στις ακτινογραφίες επίσης ο ιατρός βλέπει και άλλες πληροφορίες που τον βοηθούν να καταλάβει την βασική αιτία που προκάλεσε την ψευδάρθρωση.
Σε αμφίβολες περιπτώσεις η αξονική τομογραφία και ο σπινθηρογραφικός έλεγχος ή ακόμα και η μαγνητική τομογραφία (με τους περιορισμούς της ποιότητάς της επί παρουσίας εμφυτευμάτων) μπορούν να δώσουν χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την παρουσία και τα αίτια της ψευδάρθρωσης. Εξετάσεις αίματος μπορεί να ζητηθούν επί υποψίας λοίμωξης.

Η αντιμετώπιση της ψευδάρθρωσης είναι δύσκολη, τα καλά αποτελέσματα δεν είναι δεδομένα. Χρειάζεται η απόφαση του ασθενούς να αποδεχθεί την κατάσταση και να συνεργαστεί με τον γιατρό κατά την διαρκεια της θεραπείας που μπορεί να είναι πολύμηνη.
Η κατανόηση των αιτιών της αποτυχίας της αρχικής θεραπείας βοηθά στο σωστό σχεδιασμό της θεραπείας της ψευδάρθρωσης .

Στόχος της θεραπείας είναι η πώρωση του κατάγματος και η αποκατάσταση της λειτουργικότητας του σκέλους. Για να επιτευχθούν αυτά πρέπει:

  • Να εξασφαλιστεί επαρκής μηχανική σταθερότητα.
  • Να εξασφαλιστεί ικανοποιητική αιμάτωση του οστού.
  • Να διεγερθεί (επαχθεί) η παραγωγή νέου οστού.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Εσωτερική οστεοσύνθεση

Σε ορισμένες περιπτώσεις, οπως στην κνήμη και τον μηρό αρκεί η αναθεώρηση (επανάληψη) της ενδομυελικής ηλωσης με παχύτερο ήλο ή με τη χρήση poller screws. Στο βραχίονα μπορεί να αφαιρεθεί ο ήλος και να γίνει οστεοσύνθεση με πλάκα και βίδες.

Εξωτερική οστεοσύνθεση με κυκλικά πλάισια (Ilizarov, Taylor, Hexapod)

Αποτελεί εξαιρετική επιλογή στην αντιμετώπιση ψευδαρθρωσεων κυρίως διότι επιτρέπει άμεσα πλήρη φόρτιση του μέλους και έναρξη ασκήσεων φυσιοθεραπείας και γιατί δεν προσβάλλουν τα πέριξ της ψευδάρθρωσης μαλακά μόρια που είναι τόσο απαραίτητα για την καλή αιμάτωση της ψευδάρθρωσης. Επίσης προσφέρουν και άλλες δυνατότητες όπως:

  • Σταδιακή διόρθωση παραμορφώσεων του οστού και του μέλους.
  • Αντιμετώπιση των σηπτικών ψευδαρθρώσεων (με μόλυνση).
  • Οστική μεταφορά για κάλυψη μεγάλων οστικών ελειμμάτων.
  • Συνεχή έλεγχο του μηχανικού περιβάλλοντος της ψευδάρθρωσης (εναλλάγη συμπίεσης και διατασης που βοηθά στην πωρωση).

Επαγόμενες Μεμβράνες ή Τεχνική Masquelet

Εφαρμόζεται σε συνδυασμό με εσωτερική ή εξωτερική οστεοσύνθεση στις περιπτώσεις ψευδαρθρώσεων που εμφανίζουν οστικό έλλειμμα. Η τεχνική γίνεται σε δύο στάδια και περιλαμβάνει αρχικά την εισαγωγή ένος πληρωτή κενού (spacer) που διεγείρει (επάγει) την ανάπτυξη μιας βιολογικά ενεργής μεμβράνης πέριξ του οστικού ελλείματος. Σε δευτρο χρόνο 3-6 εβδομάδες αργότερα με δεύτερη εγχείρηση, το spacer αφαιρείται και στην περιοχή εισάγεται οστικό μόσχευμα που λαμβάνεται από τον με την χρήση ειδικής συσκευής (RIA) από τονίδιο τον ασθενή μεσω μιας μικρής τομής στο γλουτό.

Αυτόλογα οστικά μοσχεύματα, Χρήση πολυδύναμων βλαστοκυτταρων μυελού των οστών:

Η χρήση τους είναι συμπληρωματική στην χειρουργική αντιμετώπιση των ψευδαρθρώσεων και την πλήρωση οστικών ελλειμμάτων . Παραδοσιακά τα οστικά αυτομοσχεύματα λαμβάνονται από την λαγόνια ακρολοφία του ασθενούς τα τελευταία χρόνια ομως εφαρμόζεται με επιτυχία, και λιγότερα ενοχλήματα, η λήψη μοσχέυματος από το μηριαιο οστο με την χρήση ειδικής συσκευής (RIA). Τα οστικά αυτομοσχεύματα τοποθετούνται στην καταγματική εστία προκειμένου τα οστεογενετικά κύτταρα και οι αυξητικοί παράγοντες που περιέχουν να επάγουν την οστική επούλωση.

Οστικές μορφογενετικές πρωτεΐνες( BMPs):

Είναι πρωτείνες που παράγει φυσιολογικά το οστό και έχουν την ιδιότητα να διεγείρουν (επάγουν) την παραγωγή νέου οστού. Εχουν γινει πολλές έρευνες και έχουν δοκιμαστεί πολλές. Αυτές που έχουν δώσει τα καλύτερα αποτελέσματα και χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη είναι οι ανασυνδυασμένες ανθρώπινες ΒΜΡ-2 και ΒΜΡ-7 (rhBMP-2 και rhBMP-7, ή Osteogenicprotein-1, ΟΡ-1). Μελέτες απέδειξαν ότι η ΒΜΡ-7 είναι εξίσου αποτελεσματική με αυτόλογο οστικό μόσχευμα στην θεραπεία της ψευδαρθρώσεως της κνήμης ενώ η ΒΜΡ-2 ενισχύει την πώρωση των ανοικτών καταγμάτων κνήμης.